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ご住所 （ 番地以下は不要です ）

ご性別 （ 当サロンは女性専用です ）
女性

ご年齢 （ 20歳未満はお断りしております ）
20歳以上

気になる事はありますか？
肌の調子むくみ身体の冷え腸内環境免疫力を高めたいリラックスしたい気分転換したい眠りが浅い身体がだるい目が疲れる
※複数選択可

苦手な味はありますか？
甘味酸味苦味渋味辛味
※複数選択可

苦手な香りはありますか？
フローラル系(花)シトラス系(柑橘)グリーン系(薬草)メントール系(ミント)スパイス系(刺激)
※複数選択可

ライフスタイルで該当しますか？
偏った食事運動不足朝が苦手睡眠時間が不規則暑さが苦手シャワー派冷たい物が好き生活リズムが乱れがち考え事や悩みが多い落ち込みやすいデスクワーク立ち仕事ハードワークストレスが溜まる妊活中
※複数選択可

アレルギーはありますか？
なしキク科イネ科シソ科セリ科ヒノキ科イチョウ科
※複数選択可

妊娠中・授乳中 ですか？
なし妊娠中授乳中

服用中のお薬はありますか？
なしあり

服用中のお薬があれば症状を記入してください

その他気になる事があれば記入してください

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